廣州市社會醫(yī)療保險條例（草案征求意見稿）

第一章 總 則 　　第一條 （立法目的）
　　為保障全體社會成員的基本醫(yī)療需求，合理利用基本醫(yī)療資源，促進社會醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱《社會保險法》）和相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本條例。
　　第二條 （適用范圍）
　　本條例適用于本市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的下列單位和人員：
　�。ㄒ唬└黝愑萌藛挝患捌湓诼毬毠ぃê�非本市戶籍從業(yè)人員，下同）；
　�。ǘ�）在本市按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或用人單位退休費（以下簡稱養(yǎng)老待遇）的退休人員；
　�。ㄈ�）在本市行政區(qū)域內(nèi)各類學(xué)校全日制就讀的學(xué)生（含非本市戶籍學(xué)生，以下簡稱在校學(xué)生）；
　　（四）具有本市戶籍的靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員、學(xué)齡前兒童和不能按月領(lǐng)取養(yǎng)老待遇的老年居民以及農(nóng)民；
　�。ㄎ澹┢渌�法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的。
　　第三條 （基本原則）
　　本市社會醫(yī)療保險堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，社會醫(yī)療保險水平與本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)，實行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌和屬地管理。
　　第四條 （部門分工）
　　市人力資源社會保障行政部門負(fù)責(zé)本條例的組織實施。
　　市、區(qū)（縣級市）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險的日常管理和服務(wù)工作。
　　其他有關(guān)部門和組織在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的社會醫(yī)療保險工作，協(xié)同實施本條例。
　　第五條 （各級政府責(zé)任）
　　市、區(qū)（縣級市）人民政府應(yīng)當(dāng)將社會醫(yī)療保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，對社會醫(yī)療保險事業(yè)給予經(jīng)費保障和其他必要支持；應(yīng)當(dāng)建立健經(jīng)辦管理機構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點；應(yīng)當(dāng)建立功能完善、運行高效、安全可靠的社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。
　　第六條 （制度框架）
　　建立資金來源多渠道、繳費和待遇標(biāo)準(zhǔn)多檔次、滿足各類經(jīng)濟社會人群基本醫(yī)療需求的多層次社會醫(yī)療保險制度。
　　本市社會醫(yī)療保險種類分為職工社會醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險。在實行社會醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，建立補充醫(yī)療保險制度。
　　第二章 醫(yī)療保險基金征集
　　第七條 （參保規(guī)定）
　　用人單位及其在職職工和退休人員應(yīng)當(dāng)參加本市職工社會醫(yī)療保險；在校學(xué)生應(yīng)當(dāng)參加本市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險；其他人員可根據(jù)經(jīng)濟承受能力選擇參加本市職工社會醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險。
　　第八條 （參保登記）
　　用人單位和各類學(xué)校應(yīng)當(dāng)分別為其在職職工、退休人員和在校學(xué)生統(tǒng)一辦理社會醫(yī)療保險登記或者變更手續(xù)；其他人員由個人按照有關(guān)規(guī)定辦理社會醫(yī)療保險登記或者變更手續(xù)。
　　第九條 （繳費責(zé)任）
　　用人單位的在職職工和退休人員應(yīng)繳納的社會醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同分擔(dān)；靈活就業(yè)人員應(yīng)繳納的社會醫(yī)療保險費由個人負(fù)擔(dān)；其他人員應(yīng)繳納的社會醫(yī)療保險費由個人和各級政府共同分擔(dān)。
　　享受最低生活保障的對象，持證的重度殘疾人和精神、智力殘疾人，低收入困難家庭人員，社會福利機構(gòu)收容的政府供養(yǎng)人員以及享受撫恤補助的優(yōu)撫對象應(yīng)繳納的社會醫(yī)療保險費，由醫(yī)療救助金給予資助。
　　失業(yè)人員在本市按月領(lǐng)取失業(yè)保險金期間參加本市職工社會醫(yī)療保險，應(yīng)繳納的社會醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付。
　　第十條 （繳費標(biāo)準(zhǔn)）
　　市人力資源社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和本市居民年齡構(gòu)成、收入狀況、醫(yī)療消費水平、醫(yī)療保險基金收支平衡等情況，會同市財政部門適時調(diào)整確定各類社會醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。
　　第十一條 （繳費義務(wù)）
　　用人單位應(yīng)當(dāng)如實申報、按時足額繳納社會醫(yī)療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。
　　用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關(guān)閉、破產(chǎn)時，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的社會醫(yī)療保險費、利息及滯納金。
　　用人單位的在職職工和退休人員個人應(yīng)繳納的社會醫(yī)療保險費由用人單位代扣代繳；在校學(xué)生個人應(yīng)繳納的社會醫(yī)療保險費由學(xué)校代收代繳；其他人員應(yīng)繳納的社會醫(yī)療保險費由個人繳納。
　　第十二條 （保費征收）
　　用人單位和個人應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定和征收,及時繳入社會保障基金財政專戶。
　　用人單位繳納的社會醫(yī)療保險費，按照財稅部門的規(guī)定列支。個人繳納的社會醫(yī)療保險費免征個人所得稅。
　　依法繳納的社會醫(yī)療保險費一經(jīng)繳納，不予退還。
　　第三章 醫(yī)療保險待遇
　　第十三條 （待遇范圍）
　　參加職工社會醫(yī)療保險的人員，建立個人醫(yī)療賬戶，并享受社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇；參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的人員，不建立個人醫(yī)療賬戶，只享受社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇。
　　參保人員因疾病、意外事故按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用可享受社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇。
　　第十四條 （享受待遇條件）
　　參加社會醫(yī)療保險并按時足額繳費的人員，按規(guī)定享受相應(yīng)的社會醫(yī)療保險待遇。
　　用人單位和個人欠繳社會醫(yī)療保險費的，停止享受社會醫(yī)療保險待遇。但在三個月內(nèi)補繳欠繳費用、利息和滯納金的，給予計算繳費年限，并可按規(guī)定給予追溯享受社會醫(yī)療保險待遇；超過三個月補繳的，給予計算繳費年限，不予追溯享受社會醫(yī)療保險待遇。
　　參保人員同時重復(fù)參加本市或外地社會醫(yī)療保險的，不得重復(fù)享受社會醫(yī)療保險待遇。
　　第十五條 （退休人員享受待遇條件）
　　本條例實施后新參保人員達到法定退休年齡時，在本市累計繳納社會醫(yī)療保險費滿十五年的，不再繳納社會醫(yī)療保險費，享受退休人員社會醫(yī)療保險待遇；未達到規(guī)定繳費年限的，可在本市繼續(xù)參保繳費至規(guī)定的年限后，享受退休人員社會醫(yī)療保險待遇。
　　本條例實施之日前（含當(dāng)日）參保并繳費的人員，按原規(guī)定執(zhí)行。
　　第十六條 （基金支付范圍）
　　社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付參保人員的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)符合社會醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)以及社會醫(yī)療保險的規(guī)定。
　　社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付急診搶救、特殊疾病醫(yī)療費用的具體范圍與辦法，由市人民政府另行制定。
　　按規(guī)定劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人醫(yī)療賬戶的資金可用于支付本人或其親屬的醫(yī)藥費用，但不得提取現(xiàn)金，不得用于支付非醫(yī)藥用品費用。
　　第十七條（待遇標(biāo)準(zhǔn)）
　　參保人員就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用由社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例共同分擔(dān)。市人力資源社會保障行政部門根據(jù)參保人員參加社會醫(yī)療保險的種類、層次和病種及就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)等級等情況，分別設(shè)定相應(yīng)的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年（月）度最高支付限額，報市人民政府批準(zhǔn)后施行。
　　第十八條（突發(fā)災(zāi)害醫(yī)療費用）
　　因傳染病流行、自然災(zāi)害和突發(fā)性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病員搶救的醫(yī)療費用，由各級政府給予補助。
　　第四章 醫(yī)療保險管理
　　第十九條 （經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立）
　　根據(jù)本市社會醫(yī)療保險服務(wù)管理和事業(yè)發(fā)展需要，經(jīng)市人力資源社會保障行政部門和機構(gòu)編制管理機關(guān)批準(zhǔn)，在本市行政區(qū)域內(nèi)設(shè)立市級社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及分支機構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點。
　　社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所需經(jīng)費，由各級政府給予保障，不得從社會醫(yī)療保險基金中提取。
　　第二十條 （定點管理制度）
　　社會醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理制度。
　　市人力資源社會保障行政部門負(fù)責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格認(rèn)定工作，制定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理辦法并實施監(jiān)督管理。
　　社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定與取得資格的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，并進行日常管理與考核，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
　　市衛(wèi)生部門和食品藥品監(jiān)督管理部門參與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格審核、評定和監(jiān)督檢查工作。
　　第二十一條 （定點醫(yī)藥機構(gòu)的義務(wù)）
　　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生和社會醫(yī)療保險的規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，切實做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費。不得拒絕為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)；不得采取減少醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、要求參保人員自購藥品或醫(yī)療用品等違規(guī)方式，克扣參保人員應(yīng)當(dāng)享受的社會醫(yī)療保險待遇；為參保病人提供社會醫(yī)療保險范圍外的服務(wù)，須事先征得參保人員或其家屬同意。
　　定點零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照藥品監(jiān)督和社會醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定為參保人員提供藥品銷售服務(wù)，不得違反社會醫(yī)療保險有關(guān)用藥范圍、品種和數(shù)量的規(guī)定。
　　第二十二條 （對定點醫(yī)藥機構(gòu)的管理）
　　市人力資源社會保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格準(zhǔn)入機制、退出機制和獎勵機制，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格實行動態(tài)管理。
　　市人力資源社會保障行政部門和社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)檢查定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和個人執(zhí)行社會醫(yī)療保險規(guī)定的情況；有權(quán)調(diào)閱有關(guān)病案及收費資料。衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理和物價等部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。
　　定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和個人或其他當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)如實提供有關(guān)資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。
　　第二十三條 （定點醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部管理措施）
　　定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，配備必要的聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，遵守社會醫(yī)療保險信息技術(shù)規(guī)范和信息安全相關(guān)規(guī)定，及時、準(zhǔn)確上傳社會醫(yī)療保險費用結(jié)算等相關(guān)信息。應(yīng)當(dāng)建立健全社會醫(yī)療保險管理制度，配備必要的管理機構(gòu)和人員，其中，三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)內(nèi)設(shè)社會醫(yī)療保險專責(zé)管理機構(gòu)，并配備專職人員。
　　第二十四條 （參保人員就醫(yī)管理）
　　參保人員應(yīng)當(dāng)按規(guī)定到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或定點零售藥店購藥，并按醫(yī)療衛(wèi)生和社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定享受社會醫(yī)療保險待遇。
　　參保人員不按照有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)藥費用，社會醫(yī)療保險基金不予支付。
　　第二十五條 （費用結(jié)算）
　　參保人員按照規(guī)定就醫(yī)或者購藥發(fā)生的費用，按照市人力資源社會保障行政部門確定的付費方式和標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
　　屬于社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店直接結(jié)算。屬于參保人員支付的醫(yī)、藥費用，由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店直接結(jié)算。
　　第二十六條 （異地就醫(yī)）
　　參保人員在境內(nèi)異地安置、異地工作、外出學(xué)習(xí)或者學(xué)生寒暑假期間就醫(yī)，以及在境內(nèi)因公出差或者探親、旅游期間急診就醫(yī)，在異地醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的屬于本市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定予以報銷。
　　市人力資源社會保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)結(jié)算制度，方便參保人員享受社會醫(yī)療保險待遇。
　　第二十七條 （用人單位和個人信息保密）
　　人力資源社會保障行政部門和其他有關(guān)行政部門、信息管理部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員，應(yīng)當(dāng)依法對用人單位和個人的信息資料保密。
　　第二十八條 （信息公開與查詢）
　　社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按國家規(guī)定建立用人單位及個人參保登記、繳費及享受醫(yī)療保險待遇情況的業(yè)務(wù)檔案；妥善保管登記、申報的原始憑證和支付結(jié)算的會計憑證；加強對參保人員個人權(quán)益記錄的管理，保證相關(guān)信息的完整。
　　用人單位和個人有權(quán)免費向社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)查詢、核對其繳費和享受醫(yī)療保險待遇記錄。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過服務(wù)網(wǎng)點、自助終端或電話、網(wǎng)絡(luò)等方式提供醫(yī)療保險咨詢等相關(guān)服務(wù)。
　　第二十九條 （信息共享制度）
　　工商行政管理部門、民政部門和機構(gòu)編制管理機關(guān)應(yīng)當(dāng)及時將用人單位的成立、終止等信息與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共享；公安機關(guān)應(yīng)當(dāng)及時將個人的出生、死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共享；教育部門應(yīng)當(dāng)及時將在校學(xué)生入學(xué)、畢業(yè)及其他變動信息與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共享。
　　各相關(guān)部門應(yīng)按市電子政務(wù)信息共享要求，通過全市統(tǒng)一的信息共享平臺實現(xiàn)用人單位和個人的信息共享，信息化主管部門統(tǒng)籌建設(shè)和管理信息共享平臺，并為各部門共享信息提供技術(shù)支持。
　　第五章 基金管理
　　第三十條 （基金構(gòu)成）
　　社會醫(yī)療保險基金由下列各項構(gòu)成：
　�。ㄒ唬┯萌藛挝缓蛡�人繳納的社會醫(yī)療保險費；
　�。ǘ�）各級政府及醫(yī)療救助金的資助和補貼；
　�。ㄈ�）按規(guī)定收取的滯納金；
　　（四）統(tǒng)籌基金的結(jié)余和利息；
　　（五）其他合法收入。
　　第三十一條 （基金管理）
　　社會醫(yī)療保險基金由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)實行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一使用。職工社會醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險基金分別建賬核算。
　　第三十二條 （基金收支平衡）
　　當(dāng)社會醫(yī)療保險基金出現(xiàn)收不抵支時，由各級政府給予補貼。
　　第三十三條 （基金計息）
　　社會醫(yī)療保險基金的銀行計息按照規(guī)定執(zhí)行，社會醫(yī)療保險基金免征稅、費。
　　第三十四條 （基金監(jiān)督職責(zé)）
　　市人力資源社會保障行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查醫(yī)療保險費的征繳和醫(yī)療保險基金的支付。
　　財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險有關(guān)財務(wù)會計管理制度的監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的財政監(jiān)督和社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的預(yù)、決算的審核。
　　審計部門依法對醫(yī)療保險基金收、支、結(jié)余情況進行審計監(jiān)督。
　　第三十五條 （基金監(jiān)督措施）
　　市人力資源社會保障行政部門對醫(yī)療保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當(dāng)提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議。醫(yī)療保險基金檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會公布。
　　市人力資源社會保障行政部門實施監(jiān)督檢查時，被檢查的用人單位和個人應(yīng)當(dāng)如實提供與醫(yī)療保險有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。
　　第六章 法律責(zé)任
　　第三十六條 （單位和個人騙取醫(yī)療保險基金）
　　用人單位和個人有下列行為之一的，由人力資源社會保障行政部門責(zé)令退回騙取的社會醫(yī)療保險基金，同時處以違法違規(guī)行為涉及金額的二倍以上五倍以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，可暫停其社會醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任：
　　（一）偽造勞動關(guān)系或者冒用他人個人資料參加社會醫(yī)療保險，騙取社會醫(yī)療保險待遇的；
　　（二）冒用、偽造參保人員身份或者社會醫(yī)療保險有關(guān)憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥，騙取社會醫(yī)療保險待遇的；
　�。ㄈ�）偽造、變造票據(jù)或者有關(guān)證明材料，騙取社會醫(yī)療保險待遇的；
　�。ㄋ模�將個人社會醫(yī)療保險憑證出借給他人使用，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證、結(jié)算單據(jù)，進行社會醫(yī)療保險費用結(jié)算的；
　　（五）變賣使用社會醫(yī)療保險基金所得藥品或醫(yī)用材料的；
　　（六）以其他手段騙取社會醫(yī)療保險待遇的。
　　第三十七條 （用人單位和學(xué)校違法）
　　用人單位或者學(xué)校有以下行為之一的，由人力資源社會保障行政部門責(zé)令限期改正；導(dǎo)致職工或者在校學(xué)生不能享受社會醫(yī)療保險待遇的，由用人單位或者學(xué)校按照社會醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)支付職工或者在校學(xué)生的醫(yī)療費用；逾期不改正的，由人力資源社會保障行政部門對用人單位處涉及金額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上三千元以下的罰款：
　�。ㄒ唬┪窗凑找�(guī)定為其在職職工和退休人員、或者在校學(xué)生辦理社會醫(yī)療保險參保登記、變更登記或者注銷登記手續(xù)的；
　�。ǘ�）用人單位未按照規(guī)定履行從職工工資中代扣代繳社會醫(yī)療保險費責(zé)任的，或者學(xué)校未按照規(guī)定履行代收代繳在校學(xué)生社會醫(yī)療保險費責(zé)任的；
　　（三）用人單位未按照規(guī)定申報社會醫(yī)療保險繳費基數(shù)、或者未按時足額繳納社會醫(yī)療保險費的。
　　第三十八條 （定點醫(yī)療機構(gòu)違法）
　　定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，由人力資源社會保障行政部門責(zé)令限期改正，同時處以涉及金額二倍以上五倍以下的罰款，對其機構(gòu)負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可處以五千元以上五萬元以下的罰款，并由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)給予通報或者暫停服務(wù)協(xié)議，向其追回已支付的醫(yī)療費用；情節(jié)嚴(yán)重或者經(jīng)限期改正仍不合格的，由人力資源社會保障行政部門給予取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格，并由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任：
　�。ㄒ唬┎扇�偽造病歷掛床住院、虛假住院或以欺詐、偽造證明材料等違法手段騙取社會醫(yī)療保險基金的；
　�。ǘ�）使用社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付非參保人員醫(yī)療費用的；或者將社會醫(yī)療保險結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點機構(gòu)使用的；
　�。ㄈ�）發(fā)生違反診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療行為：將不符合出入院或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排出入院或轉(zhuǎn)院；分解住院或故意延長病人住院時間；不按參保人病情合理檢查、合理治療，合理用藥等；
　�。ㄋ模�將應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險金支付的；或者將屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由參保人員個人支付的；或者其他違反社會醫(yī)療保險規(guī)定范圍使用社會醫(yī)療保險基金的；
　�。ㄎ澹┻`反社會醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他行為。
　　第三十九條 （定點零售藥店違法）
　　定點零售藥店有下列行為之一的，由人力資源社會保障行政部門責(zé)令限期改正，同時處以涉及金額二倍以上五倍以下的罰款，對其機構(gòu)負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可處以五千元以上五萬元以下的罰款，有執(zhí)業(yè)資格的，由相關(guān)部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格，并由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)給予通報或者暫停服務(wù)協(xié)議，向其追回已支付的醫(yī)療費用；情節(jié)嚴(yán)重或者經(jīng)限期改正仍不合格的，由人力資源社會保障行政部門給予取消定點零售藥店資格，并由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任：
　　（一）以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫(yī)療保險基金的；
　　（二）使用參保人員個人醫(yī)療賬戶資金支付日用品、食品等非醫(yī)療用品費用或套取現(xiàn)金的；
　�。ㄈ�）將社會醫(yī)療保險結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點機構(gòu)使用的；
　�。ㄋ模┻`反社會醫(yī)療保險規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)使用社會醫(yī)療保險基金，或者不按外配處方的藥品、劑量配藥，或串換藥品的；
　�。ㄎ澹┻`反社會醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他行為。
　　第四十條 （經(jīng)辦機構(gòu)違法）
　　社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源社會保障行政部門責(zé)令改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任：
　�。ㄒ唬┪绰男猩鐣�醫(yī)療保險法定職責(zé)的；
　�。ǘ�）不按規(guī)定審核用人單位和個人的繳費基數(shù)和繳費金額的；或者減免用人單位和個人應(yīng)當(dāng)繳納的社會醫(yī)療保險費的；
　�。ㄈ�）克扣或者拒不按時支付社會醫(yī)療保險待遇的；或者擅自放寬社會醫(yī)療保險審批權(quán)限、增加醫(yī)療費用支付和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，造成基金浪費或損失的；
　　（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受社會醫(yī)療保險待遇記錄等社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的；
　�。ㄎ澹┻`反社會醫(yī)療保險基金使用管理規(guī)定，造成社會醫(yī)療保險基金損失的；
　�。�六）以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫(yī)療保險基金支出的；
　　（七）其他違反社會醫(yī)療保險法律、法規(guī)的行為。
　　以上行為造成社會醫(yī)療保險基金損失或者用人單位、個人損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。
　　第四十一條 （行政部門法律責(zé)任）
　　人力資源社會保障行政部門及其工作人員不履行本條例規(guī)定的監(jiān)督檢查職責(zé)或者濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的，對其部門負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
　　其他有關(guān)部門及其工作人員不履行本條例規(guī)定的相應(yīng)職責(zé)或者濫用職權(quán)、徇私舞弊、失職瀆職的，對其部門負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
　　第七章 附 則
　　第四十二條 （繳費年限認(rèn)定）
　　社會醫(yī)療保險繳費年限是指參保人員實際繳納本市社會醫(yī)療保險費的年限。
　　第四十三條 （配套辦法）
　　市人民政府根據(jù)本條例制定社會醫(yī)療保險實施辦法。人力資源社會保障行政部門會同財政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等部門根據(jù)社會醫(yī)療保險實施辦法制定相關(guān)配套政策。
　　第四十四條 （施行時間）
　　本條例自 年 月 日起施行。